LA NEURASTHÉNIE

LA NEURASTHÉNIE

I – INTRODUCTION
C’est le terme le plus connu pour désigner un trouble à contour flou proche de la dépression mais qui ne répond pas aux critères de dépression et qui a sans doute une signification différente : la dépressivité ou la menace dépressive face à la dépression. D’autres termes existent d’ailleurs depuis la naissance de la psychiatrie
– l’acédie du moyen âge reprise par la phénoménologie
– la psychasthénie de Janet
– la névrose actuelle de Freud (névrose d’angoisse)
– la thymasthénie
– la dysthymie

La neurasthénie en tant qu’entité nosographique n’existe pas dans le DSMIV mais a une place dans la CIM IO
C’est donc à partir de la neurasthénie de la CIM IO que je vais essayer d’explorer et redéfinir une symptomatologie de la neurasthénie en prenant en compte l’apport des autres entités cliniques voisines.

II La neurasthénie

1° La neurasthénie actuelle.
La neurasthénie de la CIM IO a un diagnostic résiduel par rapport à lanosographie historique.
C’est un trouble affectif mineur dans lequel la fatigue joue un rôle important
Le diagnostic repose sur les éléments suivants :
a) la présence de plaintes et de préoccupations persistantes concernant soit une fatigue accrue après des efforts mentaux, soit une faiblesse et un épuisement physique même après des efforts minimes

b) la présence d’au moins deux des symptômes suivants : des douleurs musculaires, des étourdissements, des céphalées de tension, des troubles du sommeil, une incapacité à se détendre, une irritabilité.

c) L’absence de symptômes dépressifs suffisamment sévères pour justifier un diagnostic indépendant.

Le syndrome actuel se caractérise par des plaintes concernant une fatigabilité et un état de faiblesse, des préoccupations concernant une diminution des capacités mentales et physiques, une diminution des performances professionnelles et des capacités à affronter les tâches quotidiennes, une pensée globalement inefficace en raison d’une difficulté de concentration et d’intrusion désagréable d’associations et de souvenirs, une anergie et une perte d’intérêt.

2) La neurasthénie historique
Le concept de neurasthénie est apparu au XIXè siècle.
Il a rapidement diffusé et occupé une grande place dans la nosographie mondiale et a fini par disparaître avec l’arrivée d’un nouveau concept dans les années 50 : la dépression et ses variantes le trouble dépressif mineur et la dysthymie, la dépression d’épuisement

Le concept existe toujours en Chine et au Japon
L’entité clinique neurasthénie a été décrite par l’Américain Georges Béard en 1868 à partir de l’idée de « faiblesse nerveuse ».
Elle faisait partie des névroses à côté de l’hystérie et de l’hypochondrie et permettait un diagnostic honorable comme actuellement la dépression ou le trouble bipolaire.
La symptomatologie regroupait des symptômes psychiques et physiques

Les symptômes psychiques comprenaient : un épuisement mental avec difficultés de concentration, troubles de la mémoire, indifférence, anhédonie, manque d’intérêt, des peurs morbides, une humeur morose.

Les symptômes physiques comprenaient : un épuisement physique général avec lassitude, des céphalées chroniques et douleurs musculaires, l’irritabilité. La fatigue n’est pas apaisée par le repos.

A partir des conceptions thermodynamiques de l’époque, la neurasthénie était considérée comme de nature biologique, liée à l’épuisement de la quantité d’énergie disponible dans le système nerveux sous l’effet de facteurs extérieurs : l’épuisement apparaît lorsque la demande d’énergie dépasse les ressources

III – La psychasthénie de P. Janet
Elle n’existe pas dans le DSM IV mais conserve une petite place dans la CIM IO dans le chapitre « autres troubles névrotiques spécifiés ».
Pour P. Janet, la psychasthénie appartient au domaine des névroses à côté de l’hystérie et recouvre un champ plus large que la neurasthénie qui est une psychasthénie incomplète.
Le diagnostic repose sur les éléments suivants :
– des pensées obsédantes concernant le passé ou un défaut de sens concret du présent
– des phobies
– un fond d’inquiétude avec des accès d’angoisse
– un sentiment de dépersonnalisation et déréalisation
– un sentiment d’incomplétude dans l‘action et de perte d’énergie mentale
– un abaissement de la tension psychologique
– l’incapacité d’éprouver un sentiment exact en rapport avec la situation présente
– l’aboulie sociale
– les phobies du travail professionnel
– l’agitation mentale en présence du moindre acte à accomplir

La maladie psychasthénique
Pour Janet, il y a une unité du syndrome par le fait que les divers symptômes dérivent les uns des autres et sont tous en rapport avec les idées obsédantes.
Elle a des points communs avec la névrose d’épuisement, l’hystérie et la personnalité obsessionnelle

IV – La thymasthénie.
C’est un syndrome transnosographique proposé par l’OMS et différent du trouble dépressif.
Il existe des critères positifs d’humeur émoussée
– fatigue, anergie
– diminution du plaisir, anhédonie
– perte d’initiative, et d’intérêt, ralentissement.
Il existe des critères négatifs d’humeur douloureuse
– culpabilité
– irritabilité
– agitation
– tendance à pleurer

V – La dysthymie.
Dans le DSM IV et la CIMIO, il s’agit de dépression d’intensité légère ou moyenne de durée prolongée voire chronique et faisant partie du spectre des troubles affectifs
1) les critères symptomatiques du DSM IV
– sentiment pessimiste, perte d’espoir
– manque d’intérêt ou de plaisir
– retrait social
– fatigue chronique ou lassitude
– sentiment de faute ou rumination du passé
– irritabilité ou colère excessive
– diminution de l’activité, de l’efficience ou de la productivité
– difficultés cognitives par troubles de la concentration intellectuelle, de la mémoire et difficulté à prendre des décisions

2) relation dépressivité-personnalité dépressive – dysthymie
La dysthymie est associée à certaines personnalités pathologiques : personnalité limite, narcissique, évitante, dépendante qui présentent une prédisposition au trouble dysthymique.

VI – L’acédie

Pour la psychiatrie phénoménologique, ce terme désigne une paradépression caractérisée par un désaccordage soi/monde.
L’origine du terme remonte à la théologie du moyen-âge et désignait une brèche dans les remparts de la foi chez les anachorètes du désert qui connaissaient un désordre psychique particulier lié à leur condition de moine du désert.
La solitude, l’isolement impliquaient en effet la privation sensorielle et affective de toute altérité.
Ce terme portait un lui à la fois l’ennui, l’indifférence, le dégoût, l’apathie, la fatigue, la lassitude, le ressassement, le découragement, le sentiment de vanité de toute chose.
Elle procédait de la tristesse et de la colère du désoeuvrement et de l’irrascibilité, de l’envie et de l’impatience.
L’acédie, en éloignant le croyant de sa vie d’ermite était assimilée à un vice lui-même à l’origine des péchés capitaux en raison des passions quelle induisait. Le démon de l’acédie (le démon de midi) poussait l’ermite à vouloir quitter le désert et changer de vie comme la drogue pousse le toxicomane à s’adonner à son vice.
Pour la phénoménologie actuelle, l’acédie rentre dans la catégorie des « dépressivités » à la confluence de l’ennui, de l’apathie, de l’anhédonie.
C’est une dépression au sens littéral de la dépressurisation, c’est-à-dire de l’évidement de tout tonus vital. C’est l’éprouvé de vide en soi et d’effondrement du corps avec une impression de ressort cassé et de contact coupé en soi et hors soi.

VII –La névrose d’angoisse
Freud a défini la névrose d’angoisse à partir de la neurasthénie mais en récusant l’étiologie attribuée par Beard et en proposant une étiologie sexuelle.
La clinique freudienne décrit :
– une attente anxieuse permanente
– des scrupules moraux excessifs
– une susceptibilité générale aux stimuli
– une agoraphobie et des peurs nocturnes
– des troubles somatiques.
Pour Freud, la névrose d’angoisse procède d’une accumulation de l’excitation sexuelle somatique conjointe à une défaillance de la participation psychique. Autrement dit la névrose d’angoisse vient des empêchements de l’élaboration psychique de la tension sexuelle somatique (une alexithymie sexuelle)

VIII – Eléments d’une clinique actuelle de la neurasthénie.
La neurasthénie n’est pas la dépression bien qu’elle puisse y participer ou évoluer vers elle
Contrairement à la dépression qui est une crise vécue de « pouvoir » : « je voudrais mais je n’arrive pas », la neurasthénie est une crise du « vouloir ». Il y a une démotivation un « à quoi bon », résonnance entre deux vides, vide de soi et vide du monde.
Cette absence à soi même et au monde est probablement une défense contre l’effondrement dépressif et le précède parfois.
Cette défense est caractérisée par un certain nombre de symptômes intimement liés entre eux et procédant les uns des autres
– l’ennui
– l’inaction
– l’alexithymie
– la fatigue : l’asthénie
– le nihilisme psychologique
– la misanthropie pathologique

1) l’ennui.
L’ennui est le symptôme central de la neurasthénie
Il désigne ce malaise vague, l’impression de vide, de désoeuvrement, et de lassitude qui exprime une impossibilité de l’expérience du temps et de l’espace : c’est un rapport passif à l’espace et une perte de la temporalité qui est responsable de l’ennui car il n’y a plus de tension vers le plaisir à venir (anhédonie et apathie), une fatigue de vivre (asthénie ), une perte de sens (le nihilisme) et un esseulement misanthropique,( l’ennui fait référence au temps infini et désespéré de l’attente).

L’ennui a une signification très différente selon qu’il s’agisse du temps vide habituel du registre du contenu (c’est le monde qui est vide) ou le vide du temps qui est du registre du contenant (c’est soi-même qui est vide.)

La différence entre les deux formes d’ennui est la différence entre le manque (de satisfaction, d’amour) et le vide existentiel qui est une perte de l’être.

Dans le premier cas, l’ennui est sous l’empire du désir, et reste principe d’action pour en sortir. C’est le désir inaccessible qui détermine l’ennui qui n’est qu’un blocage provisoire de l’action, un passage à vide qui sert à mieux repartir dans la double nécessité du mouvement et du repos qui rythment la vie. Il est relatif car en général la conscience se remplit de rêveries plus ou moins triste : il s’agit seulement d’un désenchantement provisoire de l’individu déçu dans ses désirs qui se replie provisoirement sur lui-même et ses pensées.

Dans le vide du temps par contre, l’ennui est une angoisse indicible, et une haine du temps qui ne parvient pas à passer (ennui vient de odium, la haine)

Alors que dans l’attente patiente de l’ennui ordinaire, la tension vers l’avenir est seulement suspendue, dans l’attente passive de l’ennui originaire, il y a perte de tension vers l’avenir.
Le sujet vit le temps en sens inverse comme s’il voyait le temps se précipiter vers lui, comme si l’avenir perçu comme hostile et imposé de l’extérieur fonçait sur lui pour l’anéantir.
Cette agression provoque une sidération et une suspension de l’activité (l’apathie)
L’ennui originaire est la présence douloureuse d’un temps qui ne passe pas et confronte au vide
Le vide psychique caché derrière le sentiment de vide est pour André Green, une défense contre le risque de dépersonnalisation et d’effondrement : « le sujet s’évide de lui-même et de la part de l’autre en lui. »
il y a un mécanisme d’hallucination négative de la pensée qui est vécu comme un vide de la pensée.
L’ennui originaire n’est pas diminution du désir, il nie la possibilité même du désir. Il survient quand on cesse d’être pour soi-même source d’intérêt et induit le sentiment de vanité de tout et de soi-même (le nihilisme) Toute activité perd son sens, l’environnement devient indifférent avec un sentiment d’impuissance radicale et d’esseulement dans lequel le vide du temps est une éternité de déréliction avec des angoisses d’abandon vécues comme rejet et destruction.

2) L’inaction
La conséquence du vide du temps est l’impossibilité de l’action qui apparaît sous deux formes : la perte d’initiative et l’apathie.

a)la perte d’initiative
l’insécurité temporo-spatiale transparait dans des phénomènes d’observation courante : la difficulté à passer d’un lieu à l’autre et à tolérer le changement avec un renoncement à vivre les surprises et imprévues offerts par le monde, l’avenir, les autres et son propre imaginaire.

C’est le moment du changement, le passage, la transition qui font peur : les départs, les contacts humains non prévus, les changements d’activité.
L’entre deux inquiète par son vide représentatif : le futur est un vide sans anticipation possible, il y a une difficulté à se représenter le lieu où on doit se rendre, les gens que l’on doit rencontrer, les actions nouvelles à entreprendre.

L’angoisse nait de la perception d’un vide temporo-spatial qui jette le sujet dans un avenir inquiétant et rend impossible l’action parce que celle-ci ne peut pas être anticipée et en retour l’angoisse annihile les projets.

Au moment d’agir par soi-même, le sujet est submergé par l’angoisse car l’action semble exposée à un danger.
Bien qu’il soit conscient de la nécessité d’accomplir certaines tâches, la mise en route est impossible, l’idée est coupée de l’acte à accomplir et donc ne le prépare pas. ( la procrastination)
L’action se fige à peine ébauchée avec l’impression que la volonté de faire est là mais que le corps ne suit pas, bloqué dans son élan.

a) l’apathie
L’apathie devient le stade terminal de la perte d’initiative avec un renoncement à agir et une perte de valeur de l’action « ça ne vaut pas le coup ».
L’action éveille un sentiment d’impuissance et de fatigue car la conduite à tenir pour répondre à l’enjeu de la situation parait impossible à accomplir.
Dans l’apathie, la vie se fige, l’individu a peur de tous les événements imprévisibles : peur des coups de téléphone, peur d’ouvrir le courrier, peur que les amis, les proches sollicitent trop et d’être obligés de répondre.
Il finit par douter de ses capacités mais s’en défend par une volonté de tranquillité « qu’on lui foute la paix » parce qu’il y a une souffrance de devoir faire un effort pour atteindre un objectif.
L’apathie n’est pas l’inhibition de la dépression, elle est la perte de l’envie d’agir et un défaut d’élan vital qui entraine une attitude de repli, de passivité associée à des sentiments de dégout, d’ennui et de découragement.
Dans l’apathie, le vide existentiel jette l’individu dans un espace inquiétant et une temporalité anhistorique

3) L’alexithymie
L’alexithymie est l’incapacité à reconnaitre et à nommer les affects.
C’est une défense qui brouille le ressenti et atténue ainsi toute souffrance psychique avec un lien entre manière d’être insécure, alexithymie, troubles somatoformes et hyperactivité verbale (le verbiage)

La solution hypochondriaque, restaure une sécurité narcissique en s’appuyant sur le corps. En cas de sentiment de vide, elle fait sentir les limites du corps par une maitrise de celui-ci qui permet de se sentir relié à soi-même. La douleur et la plainte qui va avec luttent contre la menace de dépersonnalisation en restaurant la collusion psychosomatique. Elles permettent de se réapproprier le corps car la douleur est bien à soi : « là où ça fait mal, c’est moi, je suis vivant », mon identité consiste en la souffrance que j’éprouve.

Le verbiage et le fonctionnement mental deviennent des défenses efficaces qui permettent de ne pas se retrouver face au vide, ils fonctionnent pour eux-mêmes, coupés du monde intérieur et d’autrui pour ne rien savoir de soi-même et d’autrui (une addiction à la parole)

4) L’asthénie
a) rappel historique :
l’asthénie constitue à la fois un mot, et une notion qui habitent la médecine de l’antiquité.
– le terme a été inventé au 18 è siècle à partir de la notion d’excitabilité : le défaut d’excitabilité est l’asthénie, l’excès la sthénie.

– La notion d’excitabilité elle-même était liée à l’hypothèse d’une matière vivante irréductible à la matière proprement dite. Elle caractérisait le monde vivant avec les notions couplées de sthénie et d’asthénie.
– Pour Pierre Janet, l’asthénie regroupait les atteintes générales du système nerveux et ses conséquences sur la sensibilité et la motricité.
– Magnan distingue les asthénies somatiques (y compris neurologiques) et les asthénies psychiques stigmates du déséquilibre mental.
– Freud place l’asthénie psychique dans les névroses actuelles et aussi dans l’hystérie

b) aspect clinique.
L’asthénie dans la neurasthénie est une fatigue existentielle non liée à un effort, un stress chronique, une atteinte neurologique mais à la vie elle-même.
Elle est liée à l’histoire propre et non à ce qui arrive
Elle n’est pas un phénomène isolé mais toujours liée aux autres symptomes de la neurasthénie : le manque d’énergie et d’élan vital, l’anhédonie, l’indécision, l’apathie face aux exigences de la vie quotidienne.
C’est d’abord une sensation physique : le corps lourd, incarnation de la lassitude qui entraine une difficulté à se mouvoir et à faire face aux tâches quotidiennes
Il y a un sentiment d’épuisement parce que le corps ne répond plus.

Une première conséquence de l’asthénie est le repli sur soi et retrait du monde pour assurer une meilleure adéquation de soi à soi et de soi à son environnement.

Une deuxième conséquence est la lenteur : le temps personnel se ralentit et creuse un écart avec le temps commun trop rapide. Cet écart fait observer le monde comme quelque chose qui s’agite devant soi et plus vite que soi parce qu’il y a une grande vulnérabilité et perméabilité aux évènements et au rythme des autres, si bien que la moindre activité dans le monde commun vécue comme un tourbillon bouscule et menace de faire tomber.

Cette perte de la maîtrise du temps donne le sentiment de vivre au ralenti, sans possibilité de se presser avec un vécu de présent dilaté et d’avenir trop lointain, inaccessible, rétréci car difficile à imaginer.
C’est ce vide du temps et de l’espace qui fait basculer de l’activité à la passivité : le sujet vit l’action comme difficile à démarrer et à tenir dans la durée. Il se sent débordé, sans volonté avec un sentiment d’épuisement et d’évidement face à l’incapacité à assumer un emploi du temps toujours trop chargé.
Cette perte de maîtrise temporospatiale se traduit par une incapacité à tenir le rythme si bien que tout se ralentit.
La fatigue procure alors un ultime sentiment d’existence et de défense contre le temps long de l’ennui.
Elle est l’ennui de l’individu qui n’a pas conscience de son ennui. La souffrance du vide est ainsi déniée en étant déconnectée de la pensée.

5) Le nihilisme psychologique
Le nihilisme existentiel est lié à la dépersonnalisation, c’est-à-dire à la perte de la familiarité du monde et de la reconnaissance de soi.
C’est une révolte sans but qui tourne en rond générant des angoisses de non sens et de vide en soi en miroir de l’absence de l’objet en soi, créant une absence de lien de soi à soi.
Pour Winnicott le nihilisme existentiel est la soumission à la réalité extérieure : « le monde et tout ses éléments sont alors reconnus mais seulement comme ce à quoi il faut s’ajuster et s’adapter. La soumission entraine chez l’individu un sentiment de futilité, associé à l’idée que rien n’a d’ importance. »
Le nihilisme se traduit par la perte du valoir (les valeurs, les qualités) : tout est disqualifié si bien que le sujet se pose logiquement la question : « que faire, pourquoi faire quelque chose plutôt que de ne rien faire, pourquoi faire quelque chose puisque ça ne vaut pas le coup »
Dans le nihilisme, l’apathie prend le sens de « la perte du devoir faire » autrement dit de la valeur même de l’action.
Cette perte de valeur ne laisse pas indifférent, elle est marquée par le dégout et la colère, l’amertume et le ressentiment, la dérision et la révolte.

Le dégout du monde perçu comme étrange et hostile, inintéressant et hideux est aussi un dégout de tout ce qu’il y a à faire. L’attitude « à quoi bon » traduit cette dévalorisation d’un monde sans qualité.

La révolte oscille entre ressentiment et dénigrement et entraine vers une oisiveté teinté d’amertume et de dérision.

Dans le nihilisme, on passe d’une logique de vie à une logique de survie sans projet pour échapper à tout sentiment de déception.

La révolte nihiliste n’est pas la capacité de dire « non » qui participe à l’homéostasie psychique, c’est une auto-exclusion passive contre le « rien faire » avec un sentiment de son propre manque de valeur, auto-dévalorisation qui s’exprime par la lassitude et l’épuisement.
L’évolution logique du nihilisme existentiel est une dépressivité marquée par le manque : manque d’élan vital, manque d’intérêt, manque de motivation, de désir, de plaisir et de persévérance.
Cette dépressivité est l’éprouvé d’un vide en soi, un chagrin inconsolable, sans objet ni nostalgie possible avec un sentiment de s’enfoncer dans des sables mouvants sans secours possible (la déréliction)

6) La misanthropie pathologique
La misanthropie neurasthénique est caractérisée par un rapport paradoxal avec les gens : A la fois la nécessité de les rencontrer et en même temps l’impossibilité d’être avec eux.
Il y a à la fois un manque de sociabilité et un sentiment de solitude d’une part et des angoisses sociales dès que le sujet est en présence trop prolongée d’autres personnes.
L’autre est une présence qui n’a pas de sens et renvoie au vide de la solitude et du néant de tout lien.
Il génère un sentiment d’étrangeté avec l’image d’un fossé entre soi et autrui et la nécessité de reconstruction permanente d’un pont au prix d’une grande énergie comme s’il s’effritait au fur et à mesure de sa construction.
Le besoin de lien demande un tel effort qu’il existe paradoxalement un soulagement à être seul.
Le repli autistique apparaît alors comme la seule stratégie possible. Etre seul devient la seule issue devant la menace de chaos provoquée par autrui toujours décevant.
Peu à peu autrui s’efface alors du monde de celui qui ne croit plus en rien ni peut demander de l’aide.
Le sujet se met illusoirement à l’abri de la dépendance et du besoin douloureux de la présence d’autrui.
Le misanthrope, dans l’incapacité ni d’être seul ni d’être en présence d’autrui ne jouit jamais d’une solitude sereine car la solitude est utilisée comme un isolement défensif et mortifère face à la nécessité vitale de fuir une dépendance aliénante.

7) Conclusion
Les périodes de neurasthénie témoignent d’une vie à deux vitesses d’allure bipolaire : après des périodes de frénésie et d’agitation, le sujet s’absente au monde et aux autres dans un état d’ « aphanisis » jusqu’à s’absenter de lui-même.

Cette absence à soi même, à autrui et au monde dans l’esseulement témoigne qu’il manque quelqu’un dans un manque à être fondamental et que l’espoir qu’il puisse venir au secours est vain.
L’absence de la neurasthénie est alors l’ultime défense contre l’effondrement dépressif.